INTAKEFORMULIER

Neem je deel aan een van onze retraites of weekenden? 
Vul dan het intakeformulier  in en klik op verzend. 
Dit intakeformulier is verplicht anders kan je niet deelnemen aan de ceremonie(s). 

Voor welke retraite heb je je ingeschreven?:*

NAW gegevens inclusief telefoonnummer en geboortedatum:*

Emailadres :*

Wat wil je in jezelf onderzoeken in deze retraite? M.a.w. wat is je intentie?:*

Heb je ervaring met persoonlijke ontwikkeling, lichaamswerk, dans, meditatie, tantra ed? Zo ja, wat en hoe lang?:*

Ben je in behandeling/therapie (geweest) bij een psycholoog, psychiater of ander soort (alternatief) arts? Zo ja, sinds wanneer en voor wat?
:*

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten? Zo ja, graag vermelden

:*

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? Zorg dat je checkt bij apotheek/arts of deze samen mag met een mao-remmer en laat ons dat svp weten
:*

Gebruik of heb je recent drugs gebruikt zoals XTC, GHB, Ketamine, 2CB, alcohol, marihuana, cocaine of andere drugs? Zo ja, hoe recent en welke? (We adviseren een maand van te voren geen drugs te gebruiken):*

Heb je ervaring met plant medicijnen? Zo ja, met welke?:*

Indien gevaxxineerd, zitten er minimaal 3 weken tussen de prik en de retraite?:*

Heb je allergieën mbt voedsel die we moeten weten?:*

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld d.d. :*

Vertel iets over je jeugd 0-7 jaar:*

Vertel iets over je jeugd 8-18 jaar:*

Vertel iets over de periode vanaf 19 jaar indien van belang:*

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en hou niets achter dat van invloed kan zijn op mijn reis :*

 ja
 nee

Handtekening:*

Typ code:*

* verplicht veld