Intakeformulier

INTAKEFORMULIER

Neem je deel aan een van onze retraites of weekenden? 
Vul dan het intakeformulier  in en klik op verzend. 
Dit intakeformulier is verplicht anders kan je niet deelnemen. 

Voor welke retraite heb je je ingeschreven?:*

NAW gegevens inclusief telefoonnummer en geboortedatum:*

Emailadres :*

Heb je ervaring met plantmedicijnen? Zo ja, met welke?:*

Ben je in behandeling/therapie (geweest) bij een psycholoog, psychiater of ander soort (alternatief) arts? Zo ja, sinds wanneer en voor wat?
:*

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden

:*

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? Zorg dat je checkt bij apotheek/arts of deze samen mag met een mao-remmer en laat ons dat svp weten
:*

Gebruik of heb je recent drugs gebruikt zoals XTC, GHB, Ketamine, 2CB, alcohol, marihuana, cocaine of andere drugs? Zo ja, hoe recent en welke? (We adviseren een maand van te voren geen drugs te gebruiken om zo je ervaring het meeste effect te laten hebbe:*

Heb je ervaring met persoonlijke ontwikkeling, lichaamswerk, dans, meditatie, tantra ed? Zo ja, wat en hoe lang?:*

Wat wil je in jezelf onderzoeken met deze retraite en met Voyahuasca? M.a.w. wat is je intentie?:*

Heb je allergieën mbt voedsel die we moeten weten?:

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld d.d. :*

Handtekening:

Typ code:*

* verplicht veld